《伤寒论》少阴病篇评述(2) 转贴
2008-07-26 10:47:07| 分类：
中医经典
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顾武军
(南京中医药大学基础医学院,江苏南京 210029)
1关于附子汤证
“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。" ( 304)“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。" ( 305)这单论附子汤证同样是一方多证，目是从不同的角度阐述附子汤证的病机及其卞证，曾福海说:" 304条叙述少阴阳气素虚，寒湿内盛证的辨证要点及治法方剂。... ...305条指出少阴阳虚，寒湿留滞肢体骨节的证治。本条与304条稍有区别，属少阴阳虚，寒湿内生或外感寒湿，寒湿邪气留滞于肢体筋骨关节之间，痹阻气血，而以身体疼捅，骨节疼痛为卞症。所以刘渡舟在305条注释中说:“附子汤的适应证，一为阳虚，一为寒盛。304条卞要讲阳虚证，本条卞要讲阳虚寒湿盛的证候要点。本人在《中医药学高级丛书伤寒论》305条释义中也指出:“此与上条连类相及，相互发挥，同为少阴寒盛，表现证候不一，上条口中和，其背恶寒者，附子汤卞之，侧贡于阳虚;本条身体捅，骨节捅，手足寒，脉沉者，附子汤卞之，侧贡于寒盛。若一者兼有，则更可用附子汤卞之。”
2关于麻黄细辛附子汤证和麻黄附子甘草汤证
“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤卞之。" ( 301) “少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无证，故微汗一也。" 302
这两条卞要是论述太少两感证而少阴单虚寒不甚而治以温经发汗的证治，其辨证要点在于“无证”，所谓“无证" , ((金L玉函经》和《注解伤寒论》均为“无里证”，指无吐利等典型的里虚寒证。由于里虚寒不甚，才可以治以表里同治，温经发汗。若见有吐利等里虚寒证，则当治以先里后表而宜四逆汤了。
由于是证是表里同病，是以对于麻黄细辛附子汤之方义，多从表里双解即温经解表作释，谓麻黄辛温解表，附子温经助阳，细辛气味辛温雄烈，佐附子以温经，佐麻黄以解表，二药合用，于温经中解表，于解表中温阳。独陈亦人认为本方卞要作用是温经通阳，其临床使用并不限于太少两感。他说:“个人体会该方卞要作用是温经通阳，不但温阳散寒，而目温经除痹。临床运用的范围很广，并不限于少阴兼表证，也不一定有发热，反复发作的风寒头捅、风寒齿捅、关节捅、嗜睡症等使用本方均有良效。我在临床上也有同样的感受，曾以此方合吴茱萸汤治愈1例久治不愈的产后洗头感寒所致的“头风”，是证头捅畏风寒，即使是炎热的夏天也要戴棉帽，巅顶部常有冷风吹的感觉，四肢不温，但饮食及二便正常，服用上方半年始获效。
值得研究的是细辛的用量，俗谓“辛不过钱”，陈承在《本草别说》中称:“细辛若单用末，不可过半钱匕，多即气闷塞不通者死。缪希雍在《本草经疏》中说:“细辛，风药也。其性升燥发散，……即入风药亦不可过五分，以其气味俱厚而性过烈耳。也许“辛不过钱”之说即出于陈、缪。然也有非之者，张隐庵在《本经崇原》中说:“细辛，..…凛少阴泉下之水阴，而上交于太阳之药也。..…久服，则水精之气，濡于空窍，故明日，利九窍。九窍利，则轻身而长年。……宋元佑陈承谓细辛单用末，不可过一钱，多则气闭不通而死。近医多以此语忌用。嗟乎，凡药所以治病者也，有是病，服是药，岂辛香之药而反闭气乎?岂上品无毒而不可多服乎?’然考近代文献，看法也不尽相同，《中药大辞典》谓其用量“内服:煎汤，0. 3---1钱。，守“辛不过钱”之戒;《中华本草》则谓“内服:煎汤，1.5-- 9g;研末，1--3 g·。可见其入煎剂上限己突破“辛不过钱”之戒，而研末仍在一钱之内，是以有人说“辛不过钱”是指服用药末而言，是说实有一定道理。考仲景用细辛，麻黄细辛附了汤中细辛与麻黄等量，同为一两;小青龙汤中细辛与麻黄、芍药、十姜、桂枝等量，同为二两;当归四逆汤中细辛与当归、桂枝、芍药等量，亦皆为二两。姜建国说:“中医不传之秘在量上，《伤寒论》药量之秘，尤为深邃。然衡量有变，比例不变，所以，只要掌握经方药量比例，则不传之秘，知其大要也。]若按姜氏之说，细辛之用量皆突破了“辛不过钱”之戒。现代药理研究认为“细辛的毒性来源于所含的挥发油，是以若入煎剂，通过煎煮，其挥发油挥发，其毒性也必然减轻，我在对上述所治之“头风”病人用药中，细辛剂量种用至10g，并无不适之感。观《刘渡舟临证验案精选》，刘氏对细辛的运用亦每用至6g，也己超出了一钱。但话又得说回来，为安全计，临床运用最好从小剂量开始，初次运用控制在3g之内(即不过一钱)，然后根据具体情况渐加。
3关于黄连阿胶汤证
“少阴病，得之一二日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤卞之。" ( 303)
本证叙证欠详，不少医家认为黄连阿胶汤证的病机是阴虚阳亢，除心中烦、不得卧外，还补充了脉证，认为临床当还伴有口干咽燥，舌红少苔，脉沉细数等证，可见其证以阴虚为卞，因阴虚而致阳亢或火旺。但若从以方测证的角度分析，根据黄连阿胶汤方由黄连四两、黄芩一两、芍药一两、鸡了黄一枚、阿胶二两组成来看，是证的病机当是阴虚热盛，虽有少阴之阴虚，但其卞要矛盾方面则是热盛，诚吴鞠通说:“阴既亏而实邪正盛”，吴氏还进一步指出:“邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤。方药中等在《温病条辨讲解》中说:“黄连阿胶汤从方药组成来看，黄连为君，用量最重，黄连的卞要作用是清火泻热，辅以黄签，清火泻热作用更强。白芍、阿胶、鸡了黄，虽有养阴作用，但药性平缓，恐难以迅速产生救阴作用。因此我们认为黄连阿胶汤的卞要作用仍是以攻邪为卞，养阴为辅，如后文所说:‘邪少虚多者，不用黄连阿胶汤。，其所以在‘真阴欲竭，壮火复炽’时用此能产生救阴作用者，还是属邪去正复之理。鉴此，是证除见心中烦不得卧外，当有咽干口燥、舌红苔黄、脉沉细数等证。是以本人认为:“其临床运用以正虚邪实，阴虚阳亢为标准。凡阴液不足而邪热亢盛者，无论其源自内伤杂证，或咎由外感热病，皆可酌情施用。然则阴液亏耗者，日十舌燥、头晕耳鸣、脉虚细无力，种种虚象，难于尽述;邪热亢盛者，日渴欲饮冷，心烦躁扰，面赤舌红，脉来疾数，诸多实情，非一而足。是以其临床诊断依据，不可泥于条文所记，宜乎审其因，知其机，如此则其效用之宏，断可必矣。临证之际，若能明虚实之卞从，阴阳之缓急，进而灵活调整本方剂量比例，则疗效更佳。阳热甚者，重用若寒之黄连;阴虚重者，加大柔剂之药量，目减轻芩连之量，防其若燥伤阴。谨守病机原则，圆机活法，可得辨证论治之精髓。《伤寒论讲义次五版)引“治疗13例失眠症的疗效观察”即是其例。
4关于猪苓汤证
《伤寒论》中猪苓汤证凡两见，一见于阳明病篇，“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪菩汤卞之。" ( 223)“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪菩汤，以汗多胃中燥，猪菩汤复利其小便故也。”( 224)一见于少阴病篇，“少阴病，下利六七日，心烦不得眠者，猪菩汤卞之”o ( 319) l，由于一见于阳明，一见于少阴，后世医家对猪菩汤的归属则有不同的认识，柯韵伯以其为“阳明开手三法”之一，列于阳明病中，曾福海《伤寒论方证辨析与新用》则将列于少阴病篇的319条移至阳明病篇中，是以有人将少阴病篇中的猪菩汤证与吴茱荧汤证、四逆散证都视为类证。对此，姜建国则有不同看法，他在《伤寒思辩·关于病证归类》中说:“较统一的认识(如五版教材《伤寒论讲义》等)，是把猪菩汤证(223条)归属于‘阳明病本证’中的‘阳明热证，的范畴。《讲义》并注释:‘本条是下后津液受伤，阳明余热犹存。，问题在于:若确属‘阳明余热的话，猪菩汤何以能治之?何况224条还有‘阳明病’‘不可与猪菩汤’之禁。可见，把猪菩汤归类于‘阳明热证’是张冠李戴，名实不符。“此证本属‘阳明热证’下后，热陷膀肤水气内停的一种变证，即变为不是‘阳明热证’的一种‘证’。其实，归属阳明病的这种认识是受柯韵伯的影响，柯氏称‘栀子汤所不及者，白虎汤继之;白虎汤所不及者，猪菩汤继之，此阳明起手三法。，很多注家对此说推崇备至，我是不赞成的。阳明‘起手’怎能‘起’到下焦膀肤病呢?又怎能与病在胃肠的燥化病相提并论呢?’，姜氏在谈到“关于方证本义”时指出:“真正体现阴虚停水的猪菩汤证，是在少阴病中( 319条)论述的，属少阴热化证的证型之一。而阳明病篇的猪菩汤证，在症状上并没有反映出‘阴虚’的病机。所以我体会，仲景于阳明病篇列出猪菩汤证的真正用意，不在223条的证治，而在于224条的治禁。224条云:‘阳明病，汗出多而渴者，不可与猪菩汤，以汗多胃中燥，猪菩汤复利其小便故也。，以‘渴’为辨证指标揭示出治禁。在仲景看来，发汗与利小便是导致津液外出阳明燥化的重要缘因，于很多条文中论述了小便利与大便硬的病理关系，所以仲景于此强调类似猪菩汤一类的方药，在阳明病，尤其‘汗出多而渴’的情况下，应当禁用。揭示了阳明易从燥化的病理特性及严防伤津的治疗特点。体现了《伤寒论》‘存津液’的学术思想。我认为姜氏的分析与论述是合理的，也是正确的。但在临床运用上，我则同意陈亦人在《伤寒论求是》中所提出的“掌握卞要汤证，明确配伍意义，不拘何经，随证化裁”的观点。诚柯韵伯所说:“仲景之方，因证而设，非因经而设，见此证便用此方，是仲景活法。
5关于吴茱英汤证、四逆散证
少阴病篇中的吴茱荧汤证、四逆散证都不属少阴病，列入少阴病篇旨在阐述类证鉴别，以突出辨证论治之精髓，是以姜建国在《伤寒析疑》中这两个汤证列入“少阴病类似证”讨论。少阴病篇中的吴茱荧汤证旨在和阴盛阳虚的四逆汤证相鉴别，陈亦人说:“吴茱荧汤证以呕吐为卞证，下利、厥冷不是必备的症状。证属中虚肝逆，而浊阴是犯，与四逆汤证的阴盛阳虚不同，是以虽有下利，但并不太严重。其烦躁欲死，因阴阳剧争所致，所以用吴茱荧汤温降肝胃，泄浊通阳。四逆汤证是脾肾虚寒证，此是胃虚肝逆证。姜建国也说:“又有据‘少阴病，吐利躁烦四逆者，死。’(296条)及‘少阴病吐利，乎足逆冷，烦躁欲死者，吴茱荧汤卞之。' ( 309条)两条，认为一云死证，一云可治，所以‘烦躁较轻，躁烦较重，，这实属求深反凿。因为296条是少阴阴盛阳脱之危证，其‘躁烦’的特点是时有手足躁动、烦乱不安，但必伴神志不清、身倦息微，脉微欲绝等症。而309条是胃寒生浊，列入少阴病篇目冠以‘少阴病’，但却非少阴本病，而是为了与少阴阳亡之吐利烦躁鉴别辨证。所以309条之‘烦躁’是吐利交作而致，其特点是神志清醒，欲吐不吐，喊叫不己，难受欲死。一者病本相异，病位各别，虚实不同。陆渊雷则更明确指出:“吴茱荧汤证，为胃肠局部之寒，非全身虚寒，当属太阴，非少阴也。陆氏之“为胃肠局部之寒，非全身虚寒”及“非属少阴也”是正确的，但谓“当属太阴”则非是。
少阴病篇中的四逆散证因其也有“四逆”，列入少阴病篇同样是为了与四逆汤证相鉴别。是证虽也云“少阴病，四逆”，但却不用四逆汤，而卞以四逆散，以方测证，方用柴胡、积实、芍药、日一草，而不用姜、附，可见本证“四逆”与四逆汤所卞之阳虚阴盛的“四逆”在病机性质上有根本的不同，从用药来分析，是证之四逆当是肝胃气滞，气机不畅，阳郁于里，不能通达四末所致。所以《伤寒论讲义》(一版)将此条移入厥阴病篇。姜建国的分析颇能说明问题，他说:“本条所冠称，是因四逆散证可见‘四逆’之症(气机郁滞，阳气不达四末)，而‘四逆，症又是少阴寒化证的常见症，为了鉴别，为了辨异，于是就从‘四逆，症的角度列出了这一条冠以少阴而又非少阴的四逆散证，论述之语相同，均称‘少阴’;卞治之症相同，均有‘四逆’;命方之名相同，均称‘四逆，。但一为‘汤’，一为‘散，，这又从‘同’中揭示‘异’的一面，仲景其用意不昭然若揭了吗!’，姜氏还指出:“总之，同一病篇，凡称某某病，不一定皆是某某病，其中有强调对比分析，同中辨异的内容。最后借用清代伤寒学家高学山的一段话作为结束语:‘其曰某经病、某经病者，间有注意不在此经者也，勿以冠首二字所误。至于其与四逆逆汤证的鉴别，李士材说:“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以逆冷。刘渡舟也说:“本证之四逆比少阴阳衰寒盛之四逆，手足发凉的程度较轻，范围较小，病机也不相同，此因阳郁而致，彼因阳衰而致，故此用疏气解郁法治疗，彼用回阳救逆法治疗，一者不可混淆。本证的临床运用，根据其病机特点，除可能有四逆外，还当有腹中捅、泄利下重等症状，是以柯韵伯认为“泄利下重”四字当列于“四逆”句后，作为四逆散证的卞证之一，作为本证的辨证眼日，他说:“条中无卞证，而皆是或然证，四逆下必有闽文，今以泄利下重四字，移至四逆下，则本方乃有纲日。
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