《伤寒论》少阴病篇评述(1) 转贴
2008-07-25 14:29:18| 分类：
中医经典
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南京中医药大学学报2OO4年
顾武军
(南京中医药大学基础医学院，江苏南京210029)
1关于提纲证
“少阴之为病，脉微细，但欲寐。"(281)俗称少阴病提纲证，但对其性质则有不同的看法，有的认为是少阴病寒化证的提纲，有认为是少阴病热化证的提纲，还有认为是整个少阴病的提纲，赅寒化、热化二证，即总纲。
李培生主编的《伤寒论讲义》(五版)将其列在“少阴寒化证主要脉证”下，并谓为“少阴寒化证提纲”，谓“不论什么病，只要见到脉微细、但欲寐，就表明少阴之阳已虚。因此，作为少阴寒化证的辨证提纲，颇有意义。”<1>可见其性质属寒，这一观点是正确的。我认为:“本条虽被视为少阴病提纲，但并不能统赅少阴病所有证型，只是少阴病阳虚阴盛寒化证的提纲。因少阴属心肾两脏，心主血，属火;肾藏精，主水。少阴病多心肾两虚。一般来说，阳气衰微，无力鼓动血行则脉微;阴血虚少，脉道不充则脉细，脉微细主气血两虚。但此脉微细并提，重点在于脉微，因为微脉的形状必细，王叔和在《脉经·脉形状指下秘诀》中指出:‘微脉极细而软，若有若无。’‘细脉大于微，常有，但细耳。’这就是说，细脉主阴血虚少，不一定兼微，微脉主阳气虚，而其脉形必细，因此，脉微细是少阴心肾阳虚的本质反映。但欲寐，非真能人寐，而是病人精神不振，所呈现的似睡非睡的状态，《素问·生气通天论》说:‘阳气者，精则养神。’心肾阳虚，阳气不振，阴寒内艰，神失所养，所以神疲而但欲寐。.. [2>.
喻嘉言等则认为这是少阴热化证的提纲，喻嘉言在其《尚论篇》中将本条列于少阴病下篇热化证首条，并谓凡少阴传经热邪正治之法悉列此篇。汪菩友在《伤寒论辨证广注))中更强调说:“此少阴病热困极之状也。……传人少阴，则脉变微细者，此热邪深而脉内伏也。……此非真寐，乃热极而神志昏馈，若欲寐然。. [2]
持总纲论者如沈尧封说:“微，薄也，属阳虚;细，小也，属阴虚。但欲寐者，卫气行于阴而不能行于阳也，此是少阴病之提纲，凡称少阴病，必见但欲寐之证情，而其脉微或细，见一即是，不必并见。;[sl陈平伯更说:“微细是少阴之病脉，欲寐是少阴之病情，以少阴为藏精之脏，生气之源，邪人其经而枢机不利，则精不上承而脉微细，神不精明而但欲寐，无论寒邪、热邪，病则皆见是证是脉，故以此为少阴病提纲。;[zl《新世纪全国高等中医院校规划教材·伤寒学》也持此说，谓:“本条脉证为少阴病提纲证。少阴属心肾两脏，心主血，属火;肾藏精，主水。病则心肾虚衰，水火两虚。阳气衰微，鼓脉无力，故脉微;阴血不足，脉道不充，则脉细。心虚神不充则精神萎靡，肾虚精不足则体力疲惫，因此患者呈似睡非睡、闭目倦卧的衰弱病状。脉微细反映阴阳俱虚，但欲寐反映心肾虚衰。以此脉证，说明少阴病是以全身性虚衰为病理特征的疾病。……正因为此脉此证反映心为一身为主与肾为先天之本的病理特征，所以作为少阴病的提纲证。..[4l
对于本条的认识和不同看法，陈亦人的分析尤为确切，他说:“多数医家认为‘脉微细，但欲寐’是少阴病的提纲，但少阴病有寒化证和热化证之异，是总括寒证热证，还是专指寒证或专指热证，意见颇不一致。有的认为包括寒热二证在内，不管寒证、热证，都是‘脉微细，但欲寐’。……有的专主热证，……有的专主寒证，……以上三种主张，究以何者为是?看来主热说理由不足，其误在混淆了脉微细与脉内伏，混淆了但欲寐与神志昏馈。热证不会呈现脉微细，但欲寐。既然主热说是错误的，那么，总证说虽然强调区分寒热，无疑也是不确切的。挥铁樵曾就阴虚火旺与阴盛阳虚的临床表现进行比较，他说:‘阴虚火旺者，恒苦竟夜不得寐，阴盛阳衰者，无昼夜但欲寐。阴虚火旺之不寐，并非精神有余不欲寐，乃五内躁扰不宁，虽疲甚而苦于不能成寐。阴盛阳衰之但欲寐，亦非如多血肥人，头才着枕，即蔚声雷动之谓，乃外感之寒胜，本身阳气微，神志若明若陈，呼之则精神略振，须臾又倘恍不清，此之谓但欲寐，病人少阴，无有不如此者，故少阴篇首标此三字。’颇能说明道理。观少阴病黄连阿胶汤证的主证‘心中烦
不得卧’，可见本条脉微细，但欲寐，属于少阴虚寒证。·一至于脉微细，但欲寐，乃少阴心肾阳虚的本质反映，当见到微细的脉象，但欲寐的病情，就表明心肾大虚，即须急救回阳。因此以之为辨证提纲，不仅能提高诊断的预见性，做到及时治疗，提高疗效，而且能避免病情进一步恶化。在任何情况下，即使是高热未退的病人，只要发现脉微细，但欲寐，就当着眼于少阴心肾阳虚，以四逆汤一类方剂急温之，清下诸法，决不可再用。由此可见，以脉微细，但欲寐，作为少阴寒化证的审证提纲，有着‘见微知著’的积极意义。.[5]刘渡舟认为:“脉微细反映了少阴阳气、阴血俱虚，而又以阳虚为主的特点。”“但欲寐……这是阳气不足精气俱衰，心神失养的表现。与脉微细合看，则正是少阴阴阳俱衰而又以肾阳虚为主的特征，故作为少阴病的提纲脉证。;[6l刘氏之说虽力主公允，以阴阳俱虚论之，但又不能否定阳虚这一事实，实际上当是少阴阳虚阴盛证之提纲。
2关于四逆汤证及四逆汤的运用
四逆汤功能回阳救逆，是治疗少阴病阳虚阴盛证(寒化证)的主方，然在少阴病篇中论其证治的内容则甚少，谓“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。"(323)由于其叙证太简，以致后世医家见解不同，且有责疑。尤在径说:“此不详何证，而但凭脉以论治，日少阴病脉沉者，急温之，宜四逆汤，然苟无厥逆、恶寒、下利、不渴等证，未可急与温法。愚谓当从全书会通，不可拘于一文一字之间者，此又其一也。[7]尤氏之论虽符合中医学脉证合参的原则，但这是其常。本条仅言脉沉，即治以急温而用四逆汤，可见其脉沉当是沉而微细，不是沉而实大。脉见沉而微细，是少阴虚寒本质的显露，若不急用温法，则下利、厥逆的亡阳之证就会很快接踵而来。因此，提出“急温之”，不但可以提高疗效，而且寓有见微知著，防止病势增剧的积极意义。这是仲景示人对虚寒之证应该早期治疗，以免延误病机。诚刘渡舟说:“脉微细是少阴病主脉，今言脉沉，必是沉而微细，这是阳气大虚，阴寒内盛之象，急用四逆汤温经回阳，以防有亡阳之变。..[6]刘氏还指出:“本条言阳衰阴盛，应急温，提示凡病及少阴，皆当积极救治，而不可因循观望，坐待自毙。，，[6]
然而，临床上如何正确运用四逆汤呢?这当然还要以脉证为凭。陈亦人在《伤寒论求是》中所列少阴病阴盛阳虚证的辨证要点，即是临床运用四逆汤的脉证依据。陈氏说:“少阴阴盛阳虚证的辨证要点，除脉微细，但欲寐的提纲证以外，其次是自利而渴，小便清长。……再次是四肢厥冷，下利清谷。……少阴阴盛阳虚证的治法是回阳救逆……其基本方是主治厥冷下利的四逆汤。;[sl作为回阳救逆的基本方，四逆汤在临床上运用非常广泛，本方现代多用于胃肠炎、胃下垂，阳虚寒盛吐利厥逆，低血压或高血压阳虚阴盛证，多汗或误治亡阳虚脱证，阳虚阴盛之肢端青紫及阴性疮疡等证:心肌梗死并发心源性休克，本方可与生脉散同用;慢性肾炎，阳虚水肿者，可合五荃散。根据四逆汤证病理机制的分析，本方可用于临床各科危重症的救治，凡具有心肾阳衰病理特点者，均可用本方治疗。如用于救治循环系统、呼吸系统或泌尿系统功能衰竭，具有明显疗效。《临证实用伤寒学》说:“四逆汤是主治少阴阳气衰微，四肢厥冷的要方，有回阳救逆的功效和药少力专急救效捷特点，因而常用于抢救。通过剂型改革，可望能得到更为广泛的应用。四逆汤也是治疗虚寒性慢性病的常用方，即使在原文里，下利、呕吐等也是四逆汤证的主证之一。在临床上，一些虚寒证并不具备吐、利症，也可使用本方获效，有关这方面的运用，也有相当多的报道，这也是我们不可忽略的。另外，本方原文注明附子生用，是取其回阳救逆之力雄，但生附子有毒，药量不易掌握，现在一般都用熟附子。对确需使用生者，应注意久煎，并观察服药后的病情变化，以防中毒。; [8]此说可供临床运用之参考。
四逆汤温运脾肾之阳，其组成按宋版《伤寒论》排列，由甘草、干姜、附子三药组成，后世方书多从之，是以对方中何为君药则有不同看法，有认为附子为君，干姜为臣，甘草为使。南京中医学院主编的《中医方剂学讲义》亦宗是说，并将附子移于方首，甘草移于方末，指出方中生附子大辛大热，为回阳祛寒要药，配干姜温中散寒，则其力益大，佐甘草和中益气，有补正安中之功。《素问·至真要大论》“寒淫于内，治以甘热”，即四逆汤的立方本旨。亦有认为甘草为君，干姜为臣，附子为使。成无己说:“却阴扶阳，必以甘为主，是以甘草为君，……逐寒正气，必先辛热，是以干姜为臣，…’二暖肌温经，必凭大热，是以附子为使。; [9]《医宗金鉴》在成注的基础上更有发挥，指出:“君以甘草之甘温，温养阳气，臣以姜附之辛温，助阳胜寒，甘草得姜附，鼓肾阳，温中寒，有水中暖土之功，姜
附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之力，肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达，而脉自升，手足自温矣。}} [ 10]陈元犀更认为“生附子、干姜彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接十二经，为斩旗夺关之良将，而以甘草主之者，从容筹画，自有将将之能”[27。现代研究认为四逆汤中用甘草并非仅是监制姜附之辛热，而有“增溶”作用，即有利于姜附中有效成分的释出，似乎有助于对甘草为君说的理解。陈亦人认为:“两说均有一定理由，就驱寒回阳来说，附子自是首选药物，从配伍作用来看，甘草既能降低附子的毒性，又能加强姜附的功能，两药都应是主药而不是佐使药，方中干姜也不是可有可无，前人有‘附子非干姜不热’，正说明干姜附子相伍，有加强温阳破阴的协同作用。[5]
3关于真武汤证
这里主要讨论两个问题，一是对82条“仍发热”的病机分析，二是对真武汤证脉证特点的认识。“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞩动，振振欲僻地者，真武汤主之。”( 82)对于条文中的“仍发热”，有的解释为“若虚阳外越，所以其人仍发热”，有认为是“表邪仍在”。钱天来说:“汗出不解，仍发热者，非仍前表邪发热，乃汗后亡阳，虚阳浮散于外也。若仍因表邪发热，焉有全不顾表而竟用真武汤之理乎?;[2〕尽管多版《伤寒论》教材亦持“虚阳外越”之说，谓其人仍发热，从复见心下悸，头眩，身晌动，振振欲僻地等证分析，并非表邪尚存，而为少阴阳虚，阴寒内盛，格虚阳于外所致。但我认为当以“表邪仍在”为是，陈亦人说:“关于其人仍发热，也大多主张已不是原来的表证发热，而是阳亡于外虚阳浮越的发热。当然也有这种可能，提示医者不得将阳浮发热误作表证未解。然而果真是亡阳发热，照理应属于阴盛格阳证，急需用通脉四逆等姜附剂以招纳亡阳，恐非真武汤所能胜任。就整个病情来看，太阳表证，因发汗太过损伤正气而表仍未解的例子比比皆是，因此，本条阳虚水动变证的同时表证未解，并不违背临床实际，那么，遵照表里证同具，里虚者先治其里的治则，治以真武汤是完全正确的。’，图对于钱天来之说陈氏评述更为确切，他说:“但对‘其人仍发热’，力主不属于表证，而是阳虚浮散于外，提出‘焉有全不顾表而竟用真武汤之理’，则又未免强词夺理。论中表里证同具，先用四逆汤治里，后用桂枝汤和表，原文具在，岂可任意更改。rr[3]
关于真武汤证，由于少阴病篇又有一条论及，“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。"(316)此与82条同为真武汤证，是肾阳虚而水气为患可能出现的不同症状组合，是《伤寒论》证治中方证辨证一方多证的具体体现。陈亦人说:“少阴阴盛阳虚兼水气证，论中原文有两组证候，82条‘太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身
响动，振振欲僻地者…w ';316条‘少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。’……临床表现虽然不同，但病机都是阳虚兼水气，所以都可以用真武汤温肾阳以散水气。; [57刘渡舟也说;“《太阳病篇》第82条所述真武汤证，是太阳病过汗损伤少阴之阳气，致使水泛为患;而本条是少阴阳衰阴盛水邪为患。太阳、少阴互为表单，一为水府，一为水脏，在病理上是相互影响的，两条当互相参照。
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